申请人情况

对方情况

姓名、性别

出生日期

年　 月　 日

年　 月　 日

身份证件号

国　　　籍

补发证件类型

　　　　　　　　　　 (结婚证/离婚证)

补发原因

　　　　　　　　　 (遗失/损毁)

登记日期

　　　　　 年　 月　 日

登记机关

提供证件材料

审查意见

补发日期

　　　　　　年　 月　 日

补发证件字号

证件印制号

承办机关名称

登记员签名

　　　　　　年　 月　 日

当事人领证

签名或按指纹

男方：

　　 年　 月　 日

女方：

年　 月　 日

备注

 礼之星木盒