计 划 生 育
行 政 处 罚 案 卷
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卷号
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[200 ]第 号
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案
由
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被或
处单
罚位
人
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办
案
人
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立案日期： 年 月 日 结案日期： 年 月 日
归案日期： 年 月 日 保存期限：
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立卷机关：
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吉林省计划生育委员会
卷 内 目 录
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序号
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卷 内 材 料 名 称
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页 号
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备 注
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1
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2
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3
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9
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立 案 审 批 表
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案件来源
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案发时间
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案发地点
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当事人
或单位
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简要情节
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承办部门意 见
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1．依据 第 条第 款第 项规定，建议立案。
2.拟由 具体调查承办。
部门负责人： 年 月 日
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行政领导审批 意见
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(签章) 年 月 日
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备 注
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询 问 笔 录
被询问人： 性别： 出生日期： 年 月 日
工作单位： 职务： 政治面貌：
家庭住址：
联系电话：
询问时间： 年 月 日 地点：
询问人： 记录人：
我们是 (出示执法证件，表明身份)，现在找你调查有关 情况，请你如实回答。
?
：
被询问人签章： (手印) 询问人签章：
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本卷第 页
询问笔录(续页)
请核对笔录，如无异议，请签字。
被询问人签章： (手印)
询问人签章：
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调 查 终 结 报 告
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案 由
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当 事 人
或 单 位
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地 址
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联系电话
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调查起止时间
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自 年 月 日至 年 月 日
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调查部门
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调 查 人
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调查事实：
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争议要点：
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证 据：
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处理意见：
行政机关负责人（签章）
年 月 日
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事 先 告 知 书
___计生告字[200 ]第 号
：
你(单位)于 年 月 日在 ，因 的行为，违反了
的规定，依据 之规定，本机关拟对你(单位)作出 的行政处罚。
如果你(单位)对该行政处罚有异议，根据《中华人民共和国行政处罚法》有关规定，可于 年 月 日到 进行陈述和申辩。
告知行政机关（印章）
年 月 日
事先告知书送达回执
我（单位）于 年 月 日收到 发送的《事先告知书》( 计生告字[200 ]第 号)。我（单位）
对告知书内容 异议，决定 陈述和申辩权利。
被告知人签章：
年 月 日
此文书一式两份：当事人（单位）、告知行政机关各执一份。
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当事人陈述申辩笔录
时间 年 月 日 时 分至 时 分
地点 记录人
陈述申辩人姓名 性别 年龄
工作单位或住址 职务
代表本人还是代表单位进行陈述申辩
陈述申辩主要内容：
对以上记录确认无误。陈述申辩人签章：
共 页 第 页
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当事人陈述申辩笔录(副页)
对以上记录确认无误。陈述申辩人签章：
共 页 第 页
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听 证 告 知 书
计生听告字[200 ]第 号
：
你(单位)于 年 月 日在
因 的行为，违反了 的规定，
依据 ，本机关拟对你(单位)作出 的行政处罚。
根据《行政处罚法》 第四十二条的规定，你(单位)有权要求听证，应当在收到本通知后三日内持听证申请到 提出，逾期视为放弃听证。联系电话 。
行政机关(印章)
年 月 日
听 证 申 请
当事人(姓名) 性别 年龄
(单位名称)
法定代表人 职务
联系地址 邮编 电话
对 拟对我(单位)作出的行政处罚，要求听证。
当事人(单位)签章
年 月 日
听证告知书中送达回执
我(单位)于 年 月 日收到 发送的听证告知书( 计生听告字[200 ]第 号)及听证申请。
被告知人签章：
年 月 日
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听 证 通 知 书
计生听通字[200 ]第 号
：
应你(单位)的要求，现决定于 年 月 日在
就 一案举行听证。经本行政机关负责人指定，本次听证由 担任主持人。
请你(单位)届时凭本通知准时参加，若无故缺席，视为放弃听证。
在前来参加听证前，请你(单位)作好以下准备：
1.携带有关证据材料；
2.通知有关证人出席作证；
3.如申请主持人回避，请及时告知行政机关。
行政机关(盖章)
年 月 日
听证通知书中送达回执
我(单位)于 年 月 日收到 发送的《听证通知书》（ 计生听通字[200 ] 号）。
被告知人签章：
年 月 日
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听 证 委 托 书
委托人(姓名) 性别 年龄
(单位名称)
联系地址 邮编 电话
法定代表人 职务
代理人 性别 年龄 工作单位
地址 邮编 电话
委托人 委托 、 代表参加
为 一案组织的听证。
代理人 、 的委托代理权限(代为申请回避，代为陈述、申辩并出示证据，代为质证、要求中止和放弃听证，代为作最后陈述，代为审核听证笔录等有关文书)为：
委托人 (签章) 年 月 日
代理人 (签章) 年 月 日
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听 证 笔 录
委托人(姓名) 性别 年龄
(单位名称)
联系地址 邮编 电话
法定代表人 职务
代理人 性别 年龄 工作单位
调查人员 工作单位
主持人 书记员
其他人员
时间 地点
案由
调查人员陈述的事实、理由和行政处罚建议
当事人陈述
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听 证 笔 录(续页)
证据见附页。1. 2.
3.
(主持人及听证参加人签章)
当事人 代理人
调查人员
主持人 书记员
行政机关(盖章)
年 月 日
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听 证 报 告
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案 由
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听证主持人
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工作单位
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职务
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听证时间
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年 月 日 时 分
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听证地点
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听证会基本情况：
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案件事实：
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处理意见和建议：
听证机关负责人（签章）：
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集体讨论记录
案由：
讨论时间： 讨论地点：
主持人： 记录人：
出席人员姓名及职务：
列席人员姓名及职务：
讨论记录：
本卷第 页
集体讨论记录(续页)
案件处理意见：
出席人员签名：
年 月 日
讨论记录不够用时，可增加续页。 第 页 共 页
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责令限期补办校验手续通知书
计生补字[200 ]第 号
：
根据《计划生育技术服务管理条例》第三十三条和《计划生育技术服务机构执业管理办法》第八条规定，你单位的计划生育技术服务执业许可证明文件已超过有效期，限你单位在 年 月 日之前到 补办校验手续，逾期拒不校验，将由原发证部门吊销执业许可证明。
行政机关（盖章）
年 月 日
责令限期补办校验手续通知书回执
我单位于 年 月 日收到 发送的《责令限期补办校验手续通知书》( 计生补字[200 ] 号)。
被通知人签章：
年 月 日
本文书一式两份：当事人、通知机关各执一份。
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责令退还所收费用通知书
计生退字[200 ]第 号
：
根据《计划生育技术服务管理条例》第三十五条规定，你单位向
提供相关技术服务收取的费用，限在 年 月 日
之前到退还本人。
行政机关（盖章）
年 月 日
责令退还所收费用通知书回执
我于 年 月 日收到 发送的《责令退还所收费用通知书》( 计生退字[200 ] 号)。
被通知人签章：
年 月 日
本文书一式两份：当事人、通知机关各执一份。
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限期办理婚育证明通知书
计生流办字[200 ]第 号
：
根据《吉林省流动人口计划生育工作若干规定》第六条第二款规定，限你在 年 月 日之前到本人户籍所在地乡镇人民政府或者街道办事处办理婚育证明。逾期不履行的，按照《流动人口计划生育工作管理办法》第二十一条规定，处以 元的罚款。
行政机关(盖章)
年 月 日
限期办理婚育证明通知书送达回执
我于 年 月 日收到 发送的《限期办理流动人口婚育证明通知书》( 计生流办字[200 ] 号)。
被通知人签章：
年 月 日
本文书一式两份：当事人、通知机关各执一份。
本卷第 页
限期交验婚育证明通知书
计生流验字[200 ]第 号
：
根据《吉林省流动人口计划生育工作若干规定》第七条第一款规定，限你在 年 月 日之前持流动人口婚育证明，到本人现居住地乡镇人民政府或者街道办事处办理婚育证明查验手续。逾期不履行的，按照《流动人口计划生育工作管理办法》第二十一条规定，处以 元的罚款。
行政机关(盖章)
年 月 日
限期交验婚育证明通知书送达回执
我于 年 月 日收到 发送的《限期办理流动人口婚育证明通知书》( 计生流验字[200 ] 号)。
被通知人签章：
年 月 日
本文书一式两份：当事人、通知机关各执一份。
本卷第 页
责令改正通知书
计生改字[200 ]第 号
：
经查，你(单位)于 年 月 日在 从事
行为，违反了 的规定，
依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十三条和《吉林省人口与计划生育条例》第 条的规定，现责令你(单位)于 年 月 日
时 分前改正上述行为。
特此通知。
行政机关(盖章)
年 月 日
责令改正通知书送达回执
受送达人签章： 收到日期： 年 月 日
送达文号： 计生改字[200 ] 号 送达地点：
送达方式： 拒收理由：
见证人签章： 送达人签章：
送达日期： 年 月 日
本卷第 页
没收违法所得清单
被没收人(单位)签章：
行政机关(盖章)
年 月 日
本卷第 页
行政处罚决定书
计生罚字[200 ]第 号
当事人 地 址
法定代表人姓名 职务
你(单位)于 年 月 日在
从事 的行为，违反了
的规定，依据
的规定，本机关决定对你(单位)作出以下行政处罚：
□警告； □没收违法所得； □吊销执业证书(资格)；
□罚款(人民币大写) 元。
现要求你(单位)于(大写) 年 月 日(15日内)将罚款交至
(地址 )。逾期不缴纳的，依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条规定，每日按罚款数额的3%加处罚款。
如你(单位)不服本行政处罚决定,可以在收到本决定书之日起60日内向
人民政府或者 计划生育行政部门申请行政复议；也可以在3个月之内直接向 人民法院提起行政诉讼,但行政处罚不停止执行。
逾期不申请复议或者不向法院起诉又不履行行政处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。
行政机关(盖章)
年 月 日
行政处罚决定书送达回证
受送达人签章 收到日期： 年 月 日
送达文号： 计生罚字［200 ］ 号 送达地点：
送达方式 拒收理由：
见证人签章： 送达人签字
本文书一式三份：当事人（单位）、作出行政处罚决定机关、上级主管行政部门各一份。
本卷第 页
缴 款 凭 证
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结 案 报 告 表
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案 由
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立案时间
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年 月 日
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办案部门
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调查人
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当事人(单位)
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当事人地址
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案 件
事 实
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处罚决定
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执行情况
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结 案
理 由
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行政领
导意见
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(签章) 年 月 日
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强制执行申请书
____计生申强字[200 ]第 号
人民法院：
申请人： (行政机关)
法定代表人： 职务： 电话：
地址： 邮政编码：
被申请人(单位)：
地址： 邮政编码：
我机关 年 月 日下达的 (____计生罚字[200 ]第 号)行政处罚决定已发生法律效力，受处罚人(被申请人)拒不执行
的处罚决定，特申请你院强制执行。
申请行政机关（印章）
年 月 日
附：1行政处罚决定书（复印件）一份。
2.
3.
